L’immunothérapie dans le traitement du cancer colorectal
Le cancer colorectal est le 2ème cancer le plus fréquent chez la femme et le 3ème chez l’homme. Le cancer colorectal est traité le plus fréquemment par la chirurgie lorsque celle-ci est possible. L’exérèse de la tumeur doit être réalisée en gardant une marge distale et proximale de 5 cm minimum. Un traitement préopératoire par chimiothérapie peut être proposé pour tenter de rendre résécable le cancer.
Lorsque la maladie est plus avancée, la thérapie systémique devient le choix thérapeutique adéquat, avec différentes options : la chimiothérapie et l’immunothérapie.
Il existe trois grandes classes d’immunothérapie utilisées dans le CCR :
- – Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires
- – La thérapie par transfert adoptif de cellules
- – Les vaccins anti-tumoraux
Environ 15 % des cancers colorectaux sont classés dans la catégorie de l’instabilité microsatellitaire, qui peut être subdivisée en instabilité microsatellitaire élevée (MSI-H) et en instabilité microsatellitaire faible (MSI-L). L’instabilité microsatellitaire est définie comme une instabilité génomique dans les cellules cancéreuses due à une diminution de la longueur des microsatellites, qui sont des séquences répétées de 1 à 6 paires de bases, causée par une déficience dans la réparation des mésappariements de l’ADN (dMMR).
Les tumeurs avec une instabilité microsatellitaire instable démontrent un taux de réponse élevé à l’immunothérapie. Le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recommande désormais d’effectuer un test universel chez les patients ayant des antécédents personnels de cancer colorectal afin de déterminer s’ils présentent ou non des mutations de réparation de mésappariement ou de l’instabilité microsatellitaire.
Actuellement, les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires sont recommandés pour les patients atteints de cancer du côlon MSI-H dMMR dans les circonstances suivantes :
- – Présence de tumeurs localement non résécables ou inopérables
- – Présence de tumeurs de stade T4b, ou de métastases hépatiques et/ou pulmonaires synchrones résécables dans le cadre d’un traitement néoadjuvant
- – Présence de tumeurs synchrones non résécables, et pour les tumeurs récurrentes ou progressives, précédemment traitées par résection et chimiothérapie en tant que traitement principal
Concernant les études cliniques, l’étude prospective multicentrique réalisée par van den Berg et al, a conclu qu’il était intéressant d’explorer le rôle néoadjuvant des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires chez les patients atteint d’un cancer colorectal de stade II ou III. Ceci, notamment en raison des avantages propres à l’administration néoadjuvante, qui aurait un impact sur la réduction préopératoire de la taille de la tumeur mais également sur l’efficacité du traitement systémique précédant la résection.
C’est dans cet objectif que l’essai NICHE-2 a été réalisé. Les 112 patients de cette cohorte, atteints d’un cancer colorectal dMMR, ont reçu une dose d’ipilimumab et deux doses de nivolumab. Parmi eux, 95 % des patients ont présenté une réponse majeure et 67 % une réponse complète. Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires ont donc offert à ces patients une chance de rémission.
L’étude de phase III KEYNOTE_177 a évalué le pembrolizumab par rapport à la chimiothérapie, dans le cas du cancer du côlon métastatique dMMR. Les résultats de l’étude ont montré un taux de réponse pathologique complète plus élevé et une durée de la survie sans progression presque doublée pour le pembrolizumab par rapport au bras de chimiothérapie standard. Cependant, 29,4% des patients traités par pembrolizumab ont eu une progression de la maladie contre 12,3% dans le bras traité par chimiothérapie lors du premier suivi. Cette progression de la maladie peut être due aux 3 causes suivantes :
- – Une résistance de la maladie
- – Une pseudo progression
- – Un mauvais diagnostic du statut de l’instabilité microsatellitaire
Les résultats de l’étude de phase II CheckMate 142 concernent des patients atteints de CCR métastatique et traités en première intention par une association de nivolumab et d’ipilimumab à faible dose. Au sein de cette cohorte, 13 % des patients ont obtenu une réponse pathologique complète avec un taux de réponse de 69 % et un suivi médian de près de 2 ans. Le pembrolizumab est souvent le traitement de choix, mais ces résultats ont permis au nivolumab, associé ou non à l’ipilimumab, de devenir une option alternative pour les patients atteints d’un cancer du côlon dMMR présentant une intolérance ou une contre-indication au pembrolizumab.
Ces études mettent en évidence le rôle important des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires dans le traitement néoadjuvant des cancers du côlon et du rectum dMMR, ce qui constituerait de nouvelles options thérapeutiques de cette classe de médicaments déjà existante.
Source :
Recommandation SNFGE
https://www.snfge.org/content/3-cancer-du-colon-non-metastatique
INCA
Article :
I YU et al, Cells, 2023