Présentée en Symposium présidentiel au congrès de l’ESMO, les résultats de l’étude VOLGA montrent une réduction du risque de récidive et une amélioration de la survie des patients atteints d’un cancer de la vessie infiltrant le muscle, trop âgés ou fragiles pour recevoir de la chimiothérapie à base de cisplatine. Les explications du Pr Yann Neuzillet, onco-urologue à l’Hôpital Foch (Suresnes) et Professeur à l’Université Paris-Saclay.
Avec environ 14 000 nouveaux cas et plus de 5 300 décès par an, le cancer de la vessie est le deuxième cancer urologique après celui de la prostate, avec quatre hommes touchés pour une femme. Un chiffre probablement sous-estimé, « car les registres ne sont pas efficaces pour recenser tous les cas de tumeurs de vessie », souligne le Pr Yann Neuzillet. Et d’ajouter « la pathologie est associée au tabac, avec un mauvais pronostic, puisque 13 % des patients seulement sont en vie deux ans après le diagnostic », explique l’urologue. Le pronostic est « encore plus sombre, malheureusement, pour les femmes », du fait d’errances diagnostiques et de formes découvertes plus tardivement.
Les oubliés de la chimiothérapie
Pour ces tumeurs, le traitement de référence associe une chimiothérapie à base de cisplatine à l’ablation de la vessie (cystectomie). Mais une partie des patients, souvent âgés ou fragiles, ne peuvent pas recevoir ce médicament. Pour eux, le standard reste la chirurgie d’emblée, sans traitement complémentaire. « On connaît le mauvais pronostic de ces patients, qui ne peuvent pas bénéficier d’une chimiothérapie du fait de leur état général », rappelle le Pr Neuzillet.
L’essai de phase III VOLGA (NCT04960709) d’AstraZeneca a testé une autre approche pour ces patients atteints d’un cancer de la vessie infiltrant le muscle, inéligibles ou refusant le cisplatine. Présentés en session plénière, ses résultats ont été publiés simultanément dans The New England Journal of Medicine. Elle évalue l’association de l’immunothérapie par durvalumab à l’enfortumab vedotin en néoadjuvant, un anticorps conjugué qui cible la nectine-4, une protéine très présente à la surface des cellules du cancer urothélial, pour y libérer un agent cytoxique (le monométhylauristatine E) qui bloque leur division. « Au lieu d’administrer la chimiothérapie à toutes les cellules de l’organisme, l’ADC va cibler spécifiquement les cellules qui présentent une protéine d’intérêt. La destruction des cellules par cette association a tendance à favoriser un phénomène d’immunogénicité, à savoir transformer ces cellules en cibles pour le système immunitaire », résume l’urologue.
Trois cycles avant l’opération, et pas après
Au total, 695 patients ont été répartis en trois groupes : trois cycles de durvalumab et d’enfortumab vedotin avant la chirurgie, puis du durvalumab seul pendant neuf cycles ; le même schéma avec en plus une seconde immunothérapie, le trémélimumab (un triplet) ou une chirurgie seule. L’originalité de l’essai tient à ce que l’enfortumab vedotin n’est pas poursuivi après l’opération. « L’exposition prolongée à l’enfortumab vedotin, très efficace mais aussi toxique est ainsi évitée. D’autant que sa toxicité, notamment cumulative et neurologique, peut aggraver la qualité de vie des patients », explique le Pr Neuzillet.
« La population traitée âgée de 72 ans en médiane et à 80 % des hommes correspond à celle que nous avons à prendre en charge en pratique quotidienne », confirme l’urologue. Les trois quarts n’étaient pas éligibles à la cisplatine, les autres l’avaient refusé.
Près de moitié moins de récidives
Après un suivi médian de 23 mois, le bénéfice est net. L’association durvalumab-enfortumab vedotin réduit de 49 % le risque d’événement (progression avant la chirurgie, récidive après ou décès ; HR 0,51). À deux ans, 64 % des patients sont en vie sans événement, contre 45 % avec la chirurgie seule. Surtout, le bénéfice se retrouve sur la survie : 78 % des patients sont en vie à deux ans, contre 69 %, soit une baisse de 42 % du risque de décès (HR 0,58). « Ce bénéfice se traduit aussi en survie globale, ce qui est extrêmement enthousiasmant : cela nous convainc, nous cliniciens, de proposer ce traitement aux patients plutôt que de ne rien faire avant de les opérer », se félicite le Pr Neuzillet.
Autre enseignement de l’étude : 45 % de réponses complètes, contre 10 % sans traitement préalable. Autrement dit, chez près d’un patient sur deux, la vessie retirée ne contient plus de cellules tumorales. « Ce qui ne signifie pas que ces patients ne puissent pas être opérés : la chirurgie fait partie du traitement. Mais au moins, nous sommes certains de l’efficacité du traitement sur la maladie, aussi bien localement que potentiellement micrométastatique », précise-t-il.
Avec le trémélimumab ajouté, la survie sans événement progresse aussi (HR 0,61), mais pas encore la survie globale. « Il serait peut-être optimal d’attendre pour tirer des conclusions définitives sur l’existence ou non d’un bénéfice en survie globale », tempère l’urologue, pour qui ce triplet se heurte logiquement à une toxicité plus élevée et à davantage d’effets indésirables (cumulés avec plus de médicaments).
Une tolérance qui permet d’opérer
Pour un traitement préopératoire, l’enjeu est de ne pas compromettre la chirurgie. Sur ce point, le Professeur qui reprend sa casquette de chirurgien se dit « rassuré » : moins de 1 % des patients du bras durvalumab-enfortumab vedotin ont vu leur opération annulée en raison d’un effet indésirable, et 4 % l’ont vue retardée. Ceux de grade III ou IV liés au traitement concernent 30 % des patients, et 42 % avec la combinaison (le triplet).
Les toxicités sont connues, selon l’urologue : l’enfortumab vedotin est déjà largement utilisé au stade métastatique, et « nos confrères oncologues médicaux savent gérer ces effets indésirables ». De même que pour le durvalumab : une immunothérapie bien connue.
Un nouveau standard en vue
VOLGA n’est pas la première étude à associer l’enfortumab vedotin à une immunothérapie dans cette situation. L’an dernier, l’essai KEYNOTE-905/EV-303, qui associait le pembrolizumab, avait déjà montré un bénéfice comparable. Mais pour le Pr Neuzillet, la différence se joue sur l’après-chirurgie. « Comme la toxicité est cumulative, améliorer la durée de vie ne va pas sans un maintien de la qualité de vie. Le schéma proposé dans l’étude VOLGA, sans traitement adjuvant par enfortumab vedotin, est très intéressant pour les patients et pour les cliniciens », estime le Professeur qui parle même de « game changer. »
Aux États-Unis, la Food and Drug Administration a accordé un examen prioritaire à l’association en septembre. En Europe, elle n’est pas encore autorisée.
Références
- Powles T, et al. Perioperative durvalumab with or without tremelimumab plus neoadjuvant enfortumab vedotin in muscle-invasive bladder cancer: results from the phase 3 VOLGA trial (NCT04960709). Paper presented at: ESMO Congress 2026, Presidential Symposium I; October 24, 2026; Madrid, Spain. Abstract LBA2.
- AstraZeneca. Conférence de presse « ESMO 2026 », avec le Pr Yann Neuzillet (hôpital Foch, Suresnes). Congrès de l’ESMO 2026 ; 26 octobre 2026 ; Madrid, Espagne.