Huit mois de survie gagnés dans le cancer à petites cellules, une thérapie ciblée qui détrône la chimiothérapie après résistance : plusieurs résultats d’études dévoilées à l’ESMO pourraient changer la donne dans la prise en charge des cancers du poumon. État des lieux avec le Pr Nicolas Girard, oncologue thoracique à l’Institut Curie.
Le cancer du poumon reste la première cause de mortalité par cancer en France. Alors que les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) concernent 85 à 90 % des personnes touchées, ceux à petites cellules (CBPC), les 10 à 15 % cas restants, avec un moins bon pronostic. Deux essais de phase III, présentés en Symposium présidentiel, la session phare du congrès, ont représenté des avancées dans ces deux formes.
Petites cellules : frapper avant la rechute
Le CBPC reste l’un des cancers du poumon les plus redoutables. « C’est une maladie agressive. De nombreux patients ne reçoivent pas de deuxième traitement après une première chimio-immunothérapie, dans une situation où la médiane de survie globale est d’environ un an », rappelle le Pr Girard. L’efficacité de ce traitement initial ne dure, en médiane, que quatre à cinq mois.
Le tarlatamab d’Amgen, un anticorps bispécifique dit « engageur de lymphocytes T », avait déjà fait ses preuves en deuxième ligne, où il portait la survie globale de 8 à 14 mois face à la chimiothérapie. Il crée un pont entre la protéine DLL3, présente à la surface des cellules tumorales, et les lymphocytes T, qui peuvent alors les détruire. D’où l’idée dans l’essai DeLLphi-305 (NCT06211036), mené par Amgen, de l’utiliser plus tôt. « Comme 30 % des patients ne reçoivent pas de deuxième ligne et qu’ils sont confrontés à une maladie agressive, le tarlatamab leur est administré en maintenance, c’est-à-dire avant que la tumeur ne récidive », explique l’oncologue.
Pour 563 patients contrôlés après la chimio-immunothérapie initiale, l’ajout du tarlatamab au durvalumab d’AstraZeneca fait passer la survie sans progression de 1,9 à 7,4 mois. « Avec l’immunothérapie seule, la plupart des patients étaient en échec très rapidement », remarque le Pr Girard. Surtout, la survie globale médiane passe de 12,7 à 21,1 mois, avec un risque de décès réduit de près de 60 % (HR 0,42). « La survie globale passe d’un an à presque deux ans, à partir du moment où le cancer est diagnostiqué. C’est du jamais vu », insiste-t-il. Ces résultats ont d’ailleurs été publiés simultanément dans le New England Journal of Medicine.
Côté tolérance, le principal effet indésirable est un syndrome de relargage de cytokines, chez un patient sur deux, presque toujours de grade I ou II et limité aux deux premières injections. Pour le spécialiste : « C’est un changement de pratique à venir, avec un enjeu sur l’accès à ce médicament dans notre pays, puisque l’on dispose aujourd’hui uniquement d’un accès précoce en deuxième intention pour le tarlatamab. »
Mutation EGFR : garder le cap sur la médecine de précision
Autre cancer du poumon : les CBNPC avec mutation de l’EGFR qui sont plus fréquents chez les femmes et les non-fumeurs. Traités en première ligne par une thérapie ciblée, ils finissent par développer une résistance. « Au bout d’un an et demi à deux ans, la maladie évolue. Les patients sont à nouveau traités avec une chimiothérapie classique, dont l’efficacité est de trois à quatre mois, mais qui échoue très souvent », détaille le Pr Girard.
Dans 15 à 30 % des cas, cette résistance passe par une altération du gène MET. L’essai SAFFRON d’AstraZeneca a donc testé une autre voie : rebiopsier la tumeur et, en cas d’altération de MET, remplacer la chimiothérapie par une double thérapie ciblée orale, en poursuivant l’osimertinib auquel est ajouté le savolitinib, un inhibiteur de MET. « Cela paraît simple. Encore fallait-il le démontrer », relève l’oncologue, co-auteur de l’étude.
Chez 338 patients, le pari est gagné : le risque de progression diminue de 45 % (HR 0,55) et celui de décès de 32 % (HR 0,68). La survie globale médiane passe de 12,9 à 17,8 mois. La tolérance est globalement comparable à celle de la chimiothérapie, avec moins d’effets graves liés au traitement mais des œdèmes fréquents. « SAFFRON a le potentiel de changer les pratiques dès que cette stratégie sera disponible », estime le Pr Girard. « Le test, lui, l’est déjà, puisqu’il est recommandé en routine de rebiopsier et de rechercher les mécanismes de résistance. »
Sans altération moléculaire : escalade et/ou désescalade
Pour les CBNPC métastatiques sans altération moléculaire, traités par chimio-immunothérapie, le congrès a mis en avant deux stratégies opposées. La première est celle de la désescalade. « Au lieu de deux ans standard, six mois d’immunothérapie pourraient suffire », avance l’oncologue. C’est l’objet de l’étude académique française DIAL, menée par l’IFCT. L’essai MOIO, piloté par Unicancer, évalue quant à lui l’espacement des injections, tous les trois mois au lieu de toutes les trois semaines.
A l’inverse, la seconde porte sur l’escalade de traitements. L’étude française PERSEE montre que chez les patients dont la tumeur exprime fortement PD-L1 et pour lesquels l’immunothérapie seule pourrait suffire, administrer une chimiothérapie augmenterait la survie sans progression, pour la faire passer de 6,9 à 16,1 mois. « Même chez les meilleurs élèves, il faudra intensifier le traitement », résume l’oncologue. En outre, la chimiothérapie pourrait elle-même céder la place à un anticorps conjugué : dans une autre étude chinoise, OptiTROP-Lung06, le sacituzumab tirumotécan associé à l’immunothérapie permettrait d’atteindre 15 mois de survie sans progression, contre six mois environ avec la chimio-immunothérapie. Des résultats encore « à confirmer au niveau mondial », tempère le Pr Girard.
Autant d’avancées qui arriveront « plus ou moins vite » dans les pratiques. « Ces questions d’escalade et de désescalade sont cruciales. Elles devront peut-être être guidées par l’utilisation de biomarqueurs », conclut le spécialiste.
Sources :
- Pérol M, Yoshida T, Ahn MJ, et al. Tarlatamab–durvalumab maintenance for extensive-stage small-cell lung cancer. N Engl J Med. Published online October 24, 2026. doi:10.1056/NEJMoa2609482
- Lu S, et al. Osimertinib–savolitinib in advanced NSCLC after progression during EGFR-TKI therapy. N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMoa2611335